ご契約専用フォーム

    迷惑メール設定の場合はinfo@frefac.jpからのメールを受信できるように設定変更してからご記入ください。

    こちらのフォームに入力いただいた内容を元に、ご指定のメールアドレスへ電子契約書メールが送付されます。送信後は受信メールを必ずご確認ください。

    1.ご本人様(お名前など)について

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    *ご住所は、本人確認書類(運転免許証など)と同じ内容をご入力してください。

    *住所の丁目や番地、号等は、-(ハイフン)でご入力してください。

    2.緊急連絡先について

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    緊急連絡先 お名前

     

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    緊急連絡先 電話番号

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    続柄

    3.取引先・勤務先について

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    取引先・勤務先名

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    取引先・勤務先の支店・部署等

    ※部署が無い場合は「本社」と入力ください。

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    取引先・勤務先住所

    郵便番号

    都道府県

    ご住所

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    取引先・勤務先電話番号

    *電話番号は"-"(ハイフン)を入れた半角数字でご入力してください。

    4.立替経費売掛債権について

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    立替精算期日

      

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    当社だけに譲渡できる売掛債権

    5.受取る代金額

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    受取る代金額

    6.振込口座について

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    金融機関名

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    支店名

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    口座種目

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    口座番号

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    口座名義人
    【カタカナ】

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    お申込み前の
    コンプライアンス確認項目

    (必ずお読みください)

    お申込内容(提出書類やフォーム入力事項)は、本契約に大きく影響致しますので、お申込内容が事実とは異なる虚偽の場合、法的処置をとる場合があります。

    未だ、ご契約締結前ですので、もし間違えている部分がありましたら、上記フォームの内容をご訂正下さい。

    その上で以下の回答をお願い致します。

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