フリーファクタリングマーケット

ご契約専用フォーム

迷惑メール設定の場合はinfo@frefac.jpからのメールを受信できるように設定変更してからご記入ください。

こちらのフォームに入力いただいた内容を元に、ご指定のメールアドレスへ電子契約書メールが送付されます。送信後は受信メールを必ずご確認ください。

1.ご本人様(お名前など)について

必須

お名前(全角)


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生年月日

必須

携帯電話番号(半角)

必須

メールアドレス

*電子契約書を受取る事ができるメールアドレスをご記入ください

確認のためもう一度ご入力してください

必須

ご住所

郵便番号 :

都道府県 :

ご住所  :

*ご住所は、本人確認書類(運転免許証など)と同じ内容をご入力してください。

*住所の丁目や番地、号等は、-(ハイフン)でご入力してください。

2.緊急連絡先について

必須

緊急連絡先①お名前

 

必須

①の電話番号

必須

①の続柄

必須

緊急連絡先②お名前

 

必須

②の電話番号

必須

②の続柄

3.お勤め先について

派遣社員でお勤めの方は、派遣元の情報をご入力してください。

必須

勤務先名

任意

派遣元

会社名  :

電話番号 :

必須

勤務先住所

郵便番号

都道府県

ご住所

必須

勤務先電話番号

*電話番号は"-"(ハイフン)を入れた半角数字でご入力してください。

4.給料等債権について

必須

給料日

次回給料日:  

必須

当社だけに譲渡できる給賃金等債権額

5.受取る代金額

必須

受取る代金額

6.振込口座について

必須

金融機関名

必須

支店名

必須

口座種目

必須

口座番号

必須

口座名義人
【カタカナ】

必須

お申込み前の
コンプライアンス確認項目

(必ずお読みください)

お申込内容(提出書類やフォーム入力事項)は、本契約に大きく影響致しますので、お申込内容が事実とは異なる虚偽の場合、法的処置をとる場合があります。

未だ、ご契約締結前ですので、もし間違えている部分がありましたら、上記フォームの内容をご訂正下さい。

その上で以下の回答をお願い致します。

必須

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